Memilih Menteri Kesehatan Bervisi Sistemik

Sudirman Nasir

Presiden terpilih Susilo Bambang Yudhoyono (SBY) diberitakan akan menerapkan kontrak kerja dan pakta integritas terhadap para calon menteri yang akan menjadi pembantunya pada pemerintahan mendatang. Tujuannya agar para menteri dapat menjalankan tugasnya dengan baik sebagai pertanggungjawaban dirinya kepada presiden dan kepada rakyat. Pakta integritas ini, menurut SBY, sangat penting agar bisa diketahui apa kontrak kerja politik Presiden dengan menterinya dan apa pakta integritas antara kepala pemerintahan dan anggota kabinet. Pakta integritas ini juga menjadi semacam penyaring untuk memilih menteri-menteri yang profesional dan memiliki visi kemampuan handal di bidangnya masing-masing.

Di tengah masyarakat dan di antara elit-elit politik perbincangan mengenai calon-calon menteri itu kini memang marak. Banyak bagian masyarakat menginginkan menteri-menteri mendatang lebih banyak berasal dari kalangan profesional yang benar-benar mengerti bidangnya. Meski tak segencar pembicaraan mengenai calon-calon menteri di bidang ekonomi ataupun politik, calon menteri kesehatan juga mulai diperbincangkan sejumlah kalangan. Kementerian kesehatan selama ini diisi kalangan profesional dokter namun harus disadari bawah hal itu tidak dengan sendirinya memadai untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat kita. Kenyataan bahwa kementerian kesehatan selalu diisi oleh dokter, juga secara tidak langsung memberi kesan bahwa masalah kesehatan masyarakat terlalu teknis sehingga cukup diserahkan pada kalangan dokter, paramedis dan para ahli maupun praktisi kesehatan masyarakat. Akibatnya masalah kesehatan masyarakat juga seringkali dilihat tidak secara sistemik tapi secara  terpisah (isolated) dari masalah-masalah politik dan sosial-ekonomi yang melingkupinya. Masalah kesehatan seringkali disalahpahami sebagai sekadar masalah pengobatan dan masalah rumah sakit.

Hak-hak dasar
Saat ini kita sangat membutuhkan Menteri Kesehatan yang jernih memahami bahwa peningkatan derajat kesehatan masyarakat dalam suatu negara lebih sebagai akumulasi hasil (outcome) keterpenuhan hak-hak dasar warganegara pada empat bidang dasar yaitu gizi (nutrisi), perumahan, sanitasi dan pendidikan yang memadai ketimbang sekadar hasil dari ketersediaan pelayanan pengobatan di rumah sakit. Peran keterpenuhan keempat bidang di atas sangat besar dalam meningkatkan indikator-indikator kesehatan masyarakat penting seperti penurunan angka kematian dan peningkatan harapan hidup (Blankenship et al, 2006; Moodie, 2008). Peran keempat bidang tersebut dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat bahkan jauh lebih tinggi dibanding peran pelayanan kesehatan kuratif (pengobatan). Ketersediaan pelayanan kuratif tidak akan signifikan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat tanpa keterpenuhan keempat hak-hak dasar itu.

Banyak penelitian menunjukkan, negara-negara yang memiliki usia harapan hidup tinggi seperti negara-negara Skandinavia, Eropa Barat, Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, Jepang, dan negara-negara berkembang yang usia harapan hidupnya meningkat cukup pesat seperti Kuba, Cile, Brazil,  Srilanka, negara bagian Kerala di India, Malaysia maupun Thailand semuanya ditandai dengan pemenuhan secara memadai keempat hak-hak dasar di atas. Masalahnya adalah  pemenuhan keempat hak dasar di atas sebagian besar justru berada di luar kewenangan Departemen Kesehatan. Tambahan lagi, pemenuhan hak-hak dasar warga atas gizi (nutrisi), perumahan, sanitasi dan pendidikan yang memadai sangat terhambat di negara-negara yang memiliki angka kemiskinan dan pengangguran yang tinggi, kualitas pelayanan publik yang rendah, kesenjangan sosial-ekonomi yang dalam dan apalagi di negara-negara yang gagal (failed states). Di negara-negara maju seperti Amerika Serikat (AS), Kanada dan Australia sekalipun yang secara agregat derajat kesehatannya sudah tinggi, warga minoritas dan warga asli (indigenous) yang secara politik dan sosial-ekonomi masih sering terpinggirkan seperti  warga Afro-Amerika, Hispanik (warga AS keturunan negara-negara berbahasa Spanyol) maupun warga asli Indian (di AS dan Kanada) serta warga Aborigin di Australia derajat kesehatannya lebih rendah dibanding warga kulit putih. Hal tersebut antara lain karena warga minoritas dan warga asli itu tertinggal dalam pemenuhan keempat bidang tersebut.

Contoh-contoh di atas menunjukkan keterkaitan sangat erat masalah-masalah kesehatan masyarakat dengan masalah-masalah sistemik di bidang politik dan sosial-ekonomi. Dalam tiga dasawarsa terakhir semakin banyak penelitian menunjukkan masalah-masalah kesehatan masyarakat bukan sekadar disebabkan oleh faktor-faktor biomedis namun juga oleh faktor-faktor sosial-ekonomi (socio-economic determinants of health). Masalah-masalah kesehatan masyarakat seperti kesakitan dan kematian akibat penyakit-penyakit menular tidak terjadi secara acak namun lebih terkonsentrasi pada tempat (spasial) dan kalangan sosial-ekonomi yang lebih lemah. Sebagian besar kematian akibat  penyakit-penyakit menular (yang sebenarnya bisa dicegah dan diobati) terjadi di kalangan yang secara sosial-ekonomi terpinggirkan.

Pendekatan sistemik-struktural
Belakangan ini semakin banyak peneliti seperti Blankesnhip dan kawan-kawan (2006) menegaskan upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat  seharusnya bersifat sistemik-struktural dan lebih melihat determinan sosial-ekonominya ketimbang hanya berkutat pada determinan biomedisnya (Structural intervention; Concepts, challenges and opportunities for research, Journal of Urban Health,  83(1), halaman 59-72). Kenyataannya sangat banyak penyakit menular yang teknologi pencegahan dan pengobatannya sudah lama ditemukan namun penyakit-penyakit tersebut terus terjadi terutama di kalangan miskin. Tidak terpenuhinya hak-hak dasar warga miskin tersebut akan gizi (nutrisi), sanitasi, perumahan dan pendidikan yang memadai membuat penyakit-penyakit tersebut terus terjadi. Penyakit menjadi sebab sekaligus akibat (cause and consequence) kemiskinan.

Dalam konteks negara berkembang, kota Curitiba di Brazil, negara bagian Kerala di India  bisa dijadikan contoh menarik. Curitiba sering disebut sebagai contoh kota di dunia ketiga dengan kualitas hidup dunia pertama, bukan karena Curitiba sementereng Paris, London, Roma, New York,  Sydney ataupun Melbourne. Tetapi karena terobosan pemerintah kota Curitiba untuk membenahi perumahan kumuh, pembuangan sampah, sanitasi, penyediaan air bersih dan transportasi umum yang baik. Pemerintah kota Curitiba memberi insentif sayur mayur dan buah-buahan bagi warganya yang ikut membantu pengelolaan sampah rumah tangga, sehingga sampah basah yang tersebar  dan  sering menjadi sumber penularan penyakit bisa dikurangi. Masyarakat melakukannya dan kemudian menjadi kebiasaan baik yang sangat menyumbang dalam pengurangan penyakit-penyakit menular.

Negara bagian Kerala juga menjadi contoh best practice pembangunan kesehatan  karena status kesehatan masyarakatnya yang lebih baik di banding negara-negara bagian lain di India, yang dicapai terutama karena program pendidikan dan nutrisi, khususnya bagi  kalangan perempuannya. Kerala bahkan memiliki indikator-indikator kesehatan masyarakat yang jauh lebih baik dibanding negara-negara bagian di India  yang lebih kaya.

Kuba adalah negara berkembang dengan keterpaduan pemenuhan hak-hak dasar warga dan ketersediaan pelayanan pengobatan memadai yang membuatnya memiliki derajat kesehatan masyarakat lebih tinggi dibanding negara-negara berkembang lainnya. Curitiba, Kerala dan Kuba adalah contoh-contoh keberhasilan peningkatan kualitas dan indikator  kesehatan masyarakat lewat pendekatan sistemik-struktural.

Menteri Kesehatan mendatang seharusnya melihat masalah kesehatan masyarakat lebih dalam menggunakan perspektif sistemik-struktural. Sosok Menteri Kesehatan mendatang seharusnya juga seorang komunikator ulung yang mampu mempengaruhi Presiden, Wakil Presiden dan menteri-menteri terkait untuk memenuhi keempat hak dasar warga tersebut. Juga sosok yang mampu mengubah pendekatan sempit biomedis menjadi pendekatan sistemik struktural dan multisektor dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Semoga Presiden SBY memilih sosok Menteri Kesehatan yang memiliki visi kesehatan masyarakat yang sistemik-struktural dan multisektoral untuk menghadapi tantangan-tantangan di bidang kesehatan yang kita hadapi saat ini.***

Sudirman Nasir; pengajar dan peneliti pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Hasanuddin, Makassar; kandidat Ph.D pada School of Population Health di Universitas Melbourne, Australia.